Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Оказание медицинской помощи в России регулирует Федеральный закон «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно документу, каждый гражданин России имеет право получить медицинскую помощь. Перечень бесплатных услуг дан в программе государственных гарантий, которую регулярно обновляет Правительство РФ.
Кому и когда выдают квоту на операцию
К сожалению, не всегда средства доходят до нуждающихся в услугах — просто не успевают. Право на лечение за счет государства имеет любой человек, проживающий в РФ. Это обусловлено положениями ОМС — обязательного медицинского страхования, утвержденного в стране. Ведь всю жизнь граждане платят страховые взносы из своих доходов, эти суммы как раз идут на бесплатную медпомощь, в том числе и высокотехнологичную (ВМП).
Квотируются плановые и сложные медицинские манипуляции, стоимость которых превышает страховую. Например, удаление аппендицита не потребует комиссий и справок, эту операцию и так проведут бесплатно по полису. Операция на открытом сердце потребует намного больших затрат и, следовательно, даст право на государственную помощь.
Можно получить квоту и на лечение за границей, но на процедуру оформления уйдет около трех месяцев. Все решения проходят через Минздрав, который определяет и сроки, и состав комиссий. Если нет противопоказаний на ВМП и есть все необходимые документы, заключение пересылают в зарубежную клинику.
Квотирование в России регулируется Федеральным законом № 323, который объясняет, кому и когда положена ВМП. Но лечить и оперировать в таких случаях имеют право далеко не все медучреждения.
Больниц, которые имеют специализированное оборудование и профессиональных врачей, немало, но найти их иногда все равно сложно. Клиники получают от государства дополнительное финансирование для ВМП из государственного бюджета. Минздрав располагает информацией об учреждениях, которые проводят лечение по квоте, и заболеваниях, при которых возможно ее получение.
На какие медицинские услуги положены квота
Согласно статье 34 №323-ФЗ, врачи-специалисты обязаны оказывать гражданам РФ специализированную медицинскую помощь, в которую входит диагностика, профилактика, лечение. Процедуры проводятся с помощью высокотехнологичного оборудования и применения уникальных методов лечения, роботизированной техники, генной инженерии. Проводят такое лечение высококвалифицированные специалисты.
Гражданин России имеет право на сложное лечение, даже если оно стоит очень дорого. Эти процессы должно гарантировать и контролировать государство. Правительство утвердило (а Дмитрий Медведев подписал) программу государственных гарантий, которая включает в себя полный список заболеваний и методов бесплатного лечения граждан. Кроме того, здесь указаны:
- виды, формы и условия бесплатной медпомощи;
- список заболеваний и состояний, при которых ее должны оказывать;
- перечень категорий людей, имеющих право на это;
- объемы, нормативы, денежные расходы на такую помощь;
- требования к программам и графикам оказания и другие факторы.
Получить квоту на технически сложную операцию непросто, закон предусматривает целый ряд требований. Министерство здравоохранения каждый год выделяет какое-то количество квот на такие операции. Перечень включает более 60 видов заболеваний. Каждому из них присвоен специальный код. В числе видов лечения в формате ВМП:
- оперативное вмешательство при заболеваниях сердца;
- трансплантация костного мозга и внутренних органов;
- микрохирургические комбинированные хирургические вмешательства;
- комплексное лечение женщин при невынашивании беременности;
- ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
- протезирование суставов;
- нейрохирургические вмешательства различной тяжести;
- генетические гематологические заболевания (в том числе лейкоз).
Также в список входит сложное комбинированное хирургическое вмешательство и другие.
Что еще нужно знать о квотах на операцию
Квоту можно получить, если есть код операции — он должен быть указан в направлении, выданном врачом. Средства выделяются государством не на само лечение, а на метод, с помощью которого оно выполняется. Метод обозначается в системе цифровым кодом, по которому и определяется стоимость лечения: например, 14.00.37.005.
Квоты выделяются государством в начале каждого года, и количество их ограничено, поэтому нужно отслеживать появление их на сайте Минздрава. Если человек не успел ее получить, придется ждать еще год или все время интересоваться, не освободилась ли квота. Последнее маловероятно, но возможно — если кто-то отказывается (например, нет времени ждать, нужна срочная хирургическая помощь).
Стоит все время интересоваться в соседних регионах — вполне может быть, что там есть свободные талоны на лечение за госсчет. Получить помощь по квоте позволяется в любой клинике, имеющей лицензию на подобные процедуры. При оформлении заявления необходимо заполнить согласие на обработку персональных данных, без этого документы могут не попасть в Минздрав.
Если в России помочь не могут, государство выделит средства на лечение за границей. Для этого придется пройти несколько комиссий, состав которых определяет Минздрав. Решение принимают до 3 месяцев.
Если квоты не хватило, а операция нужна срочно, нужно подать соответствующее заявление в Минздрав, указав диагноз и приложив бумаги. В ведомстве учтут ситуацию и постараются посодействовать. Бывает ситуация, когда квота есть, но в клинике нет свободных мест. Тогда нужно искать другую клинику, где можно получить ВМП.
Когда заявление подано, вся информация загружается в электронную систему Минздрава, поэтому бежать туда для получения документов не нужно. В базе будет все, что нужно для получения права на лечение за государственный счет. Можно получить разрешение на квоту, а затем отслеживать его статус на сайте Минздрава по номеру талона.
В рамках Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России оказывает специализированную медицинскую помощь:
за счет средств обязательного медицинского страхования
(базовая программа ОМС):
- Гражданам РФ;
- Иностранным гражданам с разрешением на временное проживание (РВП) или видом на жительство (ВНЖ);
- Гражданам Евразийского экономического союза (ЕАЭС): Армении, Белоруссии, Казахстана и Киргизии;
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) и имеющих регистрацию по месту жительства (пребывания).
за счет ассигнований федерального бюджета
(высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), не включенная в базовую программу ОМС):
- только гражданам РФ,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) и имеющих регистрацию по месту жительства (пребывания).
за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ДМС).
(Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи)
- Гражданам РФ
- Иностранным гражданам
- 1. Что такое высокотехнологичная медицинская помощь?
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
- 2. Где можно получить высокотехнологичную медицинскую помощь на территории Воронежской области?
В настоящий момент в Воронежской области высокотехнологичную медицинскую помощь оказывает ряд медицинских учреждений:
БУЗ ВО ВОКБ №1: — абдоминальная хирургия; акушерство и гинекология; гастроэнтерология; гематология; комбустиология; нейрохирургия; неонатология; онкология; оториноларингология;
ревматология; сердечно-сосудистая хирургия; торакальная хирургия;
травматология и ортопедия; трансплантация; урология; челюстно-лицевая хирургия; эндокринология.
БУЗ ВО ВОКОД (онкология);
БУЗВО ВОКОБ (офтальмология);
БУЗ ВО ВОДКБ №1;
БУЗ ВО ВОДКБ №2;
БУЗ ВО ГКБСМП №1 (травматология и ортопедия/эндопротезы);
БУЗ ВО ГКБСМП №10 (травматология и ортопедия/эндопротезы, эндокринология);
БУЗ ВО «Бобровская ЦРБ» (травматология и ортопедия/эндопротезы).
- 3. Какие документы необходимо предоставить для получения «квоты»?
Виды квот на лечение и проведение операций
Закон гарантирует любому гражданину страны получение квоты при возникновении нужды в лечении или оперативном вмешательстве. Социальный статус, материальное положение и возраст не важны. Различают следующие виды квот:
- на проведение операции (организация необходимого оперативного вмешательства нуждающимся в материальной поддержке гражданам за счёт федерального бюджета);
- на лечение заболевания (бесплатное предоставление всех необходимых для лечения пациента лекарственных препаратов);
- на ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение (бесплатное проведение процедуры искусственного оплодотворения);
- на высокотехнологическую медицинскую помощь или ВМП (предоставляется пациентам, кандидатура которых была одобрена комиссией Министерства здравоохранения).
В каких случаях можно получить квоту
Все желающие не могут получить квоту, иначе очереди были бы настолько длинными, что пациенты, которым помощь нужна больше всего, не дожидались бы операции. А потому Минздрав России разработал закрытый перечень заболеваний, при выявлении которого можно получить квоту на лечение. К основным видам болезней и оперативных вмешательств относятся:
- сложные хирургические операции, требующие высокого профессионализма врача, большого опыта специалиста, высокотехнологичного оборудования (включая операции на глазах, позвоночнике);
- тяжёлые болезни, передающиеся по наследству, лейкоз (белокровие);
- нейрохирургические операции при выявлении опухоли мозга;
- установка протеза тазобедренного сустава (при дисплазии) или иного вида протеза (только эндопротезирование);
- трансплантация внутренних органов (в приоритете пересадка сердца, печени, почек);
- ЭКО;
- выхаживание первенцев в течение первых дней жизни;
- операции, проводимые на открытом сердце (включая повторные).
Могут ли отказать в предоставлении ВМП?
Законодательно определены две причины для отказа в высокотехнологичной медицинской помощи: первая — отсутствие показаний, вторая — наличие противопоказаний к лечению. Отказ должен быть обоснованным и оформлен в письменном виде. Если вы или ваш лечащий врач не согласны с решением комиссии, имеете право обжаловать его в Министерстве здравоохранения.
В том случае, если в российских клиниках невозможно провести лечение, например, нет необходимых лекарственных препаратов или оборудования, то пациента направляют за рубеж. ВМП можно получить бесплатно и в иностранных клиниках.
Вкратце о системе ОМС
Подробно с законодательством относительно финансирования медицинской помощи вы можете ознакомиться на сайте Минздрава РФ. Здесь мы постараемся простым языком изложить основные принципы функционирования данной системы.
Основной источник финансирования медицины в нашей стране – это обязательное медицинское страхование, или ОМС. Каждый гражданин РФ, независимо от того, работает он, или нет, должен иметь полис ОМС. Полисы выдаются аккредитованными страховыми компаниями бесплатно. При отсутствии полиса больной может получить только первую медицинскую помощь, направленную на устранение непосредственной угрозы жизни и здоровью (например, остановка кровотечения, наложение фиксирующей повязки при травме, обезболивание при почечной колике). Дальнейшее обследование и лечение при отсутствии полиса (например, для граждан других стран) осуществляется платно.
Квоту получить сложно
В инструкции Минздрава все выглядит гладко, но на деле есть много нюансов. Из-за них мы совершили кучу лишних действий, а квоту в результате получили за день до операции. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что врачи и чиновники смотрят на процесс по-разному, а страдает пациент.
Оплата и лечение — это два параллельных и независимых процесса. Лечением занимаются врачи, а с оплатой разбирается пациент. Квота — это как раз вид оплаты. Пока квоты нет, врач не сможет вас оперировать.
Чиновники понимают, что для человека лечение и получение квоты — это единое взаимодействие с системой здравоохранения, которое в обычной жизни его не касается. Поэтому они пытаются выстроить последовательную схему, но пока она сырая и пациент все время натыкается на то, что не хватает какой-нибудь справки.
Бывает, что врачи идут навстречу пациентам и координируют с чиновниками свою работу или даже берут на себя получение квоты. При идеальной работе системы так и должно быть. Но пока это скорее исключение.
Помогает опыт людей, которые получили квоту, но он у всех разный. В зависимости от болезни, трактовки правил региональными властями и опыта врачей это могут быть месяцы беготни или простой визит к специалисту в поликлинике, который оформит заявку в информационной системе и сообщит вам, когда Минздрав ее подтвердит.
Нет гарантии, что опыт моих родных избавит вас от бюрократии, но он поможет сэкономить время и нервы.
Справки и анализы для госпитализации
Формально госпитализация не связана с получением квоты, но на деле нам пришлось делать все одновременно.
Врачи понимают, что некоторые сроки слишком строгие, поэтому стараются идти навстречу. Например, справку от эпидемиолога мы взяли в пятницу 9 июня, в рабочий день перед праздниками. Госпитализация была 13 июня, сразу после праздников, и срок действия справки уже вышел. В клинике к этому отнеслись с пониманием и приняли просроченную справку.
Но лучше лишний раз не рисковать. Если во время госпитализации окажется, что срок действия какой-то справки прошел, вас не смогут оформить в стационар.
Для госпитализации можно использовать и результаты анализов, которые вы сдавали до этого, например для получения квоты. Поэтому на всякий случай сохраняйте оригиналы всех анализов и результатов обследований. Если до госпитализации их срок не истечет, они пригодятся.
Как получить квоту на операцию?
Что бы получить квоту на операцию в центре сосудистой хирургии Клинической больницы № 122, необходимо, в первую очередь обратиться на консультацию к сосудистому хирургу нашего центра.
При выявлении показаний к хирургическому лечению, входящему в квотный перечень, оформление квоты на лечение производится сотрудниками центра сосудистой хирургии в течение одного дня.
Внимание! Для оформления квоты на операцию пациент должен быть гражданином российской федерации и представить следующие документы:
- Пенсионное страховое свидетельство.
- Полис обязательного медицинского страхования.
- Паспорт.
- Пенсионное удостоверение (для пенсионеров).
- Справка о инвалидности (для инвалидов).
После оформления документов пациент получает квоту на операцию.
Бесплатная операция по удалению катаракты глаза (по полису для пенсионеров)
Существуют три способа удешевить замену хрусталика и сделать свою жизнь несколько проще.
По полису ОМС. Наличие данного документа позволяет пройти бесплатную предоперационную диагностику катаракты и получить направление на бесплатное проведение экстракции катаракты с имплантацией искусственной отечественной линзы. Раньше, в ходе этой операции, делался значительный разрез до 9мм, который затем требует наложения шва и продолжительного периода реабилитации.
С недавнего времени для пациентов по квотам доступно удаление катаракты методом факоэмульсификации, однако хрусталик ставится самый бюджетный. Если пациент хочет получить премиум-линзу (например, мультифокальный хрусталик, который дает возможность видеть без очков вдаль, вблизи и на среднем расстоянии), то это требует дополнительной оплаты.
При удалении катаракты полису ОМС, и дневной стационар (если это требуется), и питание, предоставляются бесплатно.
По полису ДМС. Направление по данному полису, включает бесплатную предоперационную диагностику катаракты, плюс лечение в стационаре. Однако пересадка хрусталика подразумевает имплантацию интраокулярной линзы, что сопряжено с финансовыми затратами. При этом, стоимость необходимой линзы вносится самим пациентом.
Квота на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). В этом случае, нужно найти клинику, предоставляющую подобные офтальмологические квоты. Следует упомянуть, что квоты на хирургическое лечение катаракты, являются наиболее дешевыми из всех медицинских офтальмологических квот. Однако, пребывания в клиническом стационаре и питание, пациенту придется оплачивать самостоятельно.
Можно ли сделать лазерную коррекцию зрения бесплатно
Чаще лазерная коррекция зрения проводится за деньги. Ведь она не входит в перечень медуслуг, предоставляемых в рамках ОМС.
Лазерная коррекция проводится при следующем диагнозе:
- дефект глаза при кривизне хрусталика, роговицы;
- воспаление сосудов, сетчатки;
- врожденные аномалии;
- появление кист на глазу;
- глазное кровоизлияние;
- дефекты глаз, полученные после некачественной операции;
- травма век, глаза;
- опухоль на орбите глаза;
- врожденные изменения мышц, хрусталика, роговицы;
- повреждение слезного аппарата;
- вторичная катаракта, из-за которой появились патологии сосудов, сетчатки или хрусталика;
- сильное ухудшение зрения;
- бельмо на роговице;
- выраженная гиперметропия и близорукость;
- кератоконус и др.
Если пациент хочет избавиться от постоянного ношения контактных линз или очков, то за лазерную коррекцию зрения придется платить из своего кармана. Минздрав РФ не предоставляет квоту на косметологическую медицинскую процедуру.
Получение квоты на операцию в течение короткого времени: возможно ли это?
Процесс оформления квоты на операцию реально ускорить, хоть и сделать это не всегда удается. Люди, которые знакомы со всей этой системой, рекомендуют следующее:
- Указывайте в заявлении конкретную больницу, в которой хотите оперироваться. Разумеется, данное лечебное учреждение должно входить в список государственных клиник, предоставляющих медицинскую помощь подобного плана. Свяжитесь с квотным комитетом больницы и узнайте, есть ли свободные квоты.
- Старайтесь как можно чаще связываться с куратором органа управления, в котором рассматривается вопрос о выделении квоты.
- Предоставьте два пакета документов: один в управление, второй — в квотный комитет клиники.
- Не следует ориентироваться на лучшие больницы города, особенно если Вы проживаете в таких крупных городах, как Санкт-Петербург и Москва.
- Очереди в клиниках могут быть огромными. Некоторые пациенты ждут квоты годами.
- Оплатите процедуру сами, а впоследствии верните всю или часть суммы путем обращения в Министерство здравоохранения. Учтите, что отечественные имплантаты, которые устанавливаются по квоте, дешевле. Вернуть деньги можно будет только за них. Импортные ИОЛ государство не оплачивает.