Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страхование здоровья: что может ОМС и как сэкономить на ДМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страховые компании — посредники между потенциальными пациентами и медицинскими учреждениями. И это совсем не лишнее звено. Страховые компании берут на себя обязанность обеспечить полисом каждого, кто имеет право на его получение, а также следят за тем, чтобы больницы и поликлиники качественно оказывали помощь в объёме тех средств, которые им направляются.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
система предоставления бесплатной медицинской помощи. Взносы в эту систему за тех, кто работает, платит работодатель, за всех остальных — региональный бюджет. Управляет реализацией базовой программы медицинской помощи специально созданная некоммерческая организация Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
В регионах действуют территориальные фонды (ТФОМС). Территориальная программа может отличаться от базовой. Поэтому программа медицинского страхования в каждом регионе включает в себя две составляющие:
- базовую (общую для всей страны);
- территориальную (только для определённого региона).
По базовой программе любой человек с полисом ОМС на руках может получить помощь в любом регионе. Рассчитывать же на условия территориальной программы он может только в своём регионе.
Перевести полис из одного региона в другой можно — для этого нужно подать заявление в офисе страховой компании, выдавшей вам полис ОМС.
Казалось бы, зачем всё это знать? Обычно мы просто идём в поликлинику, вызываем скорую или врача на дом — и даже не задумываемся, какие механизмы приводим в движение этими действиями. Но иногда самых простых и очевидных шагов оказывается недостаточно, из-за чего медицинская помощь может быть оказана не в полном объёме. Чтобы этого не произошло, имеет смысл заранее разобраться, что к чему.
Взносы на обязательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:
- за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
- за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
- индивидуальные предприниматели работающие единолично;
- нотариус;
- адвокат;
- физические лица, нанявшие работника.
Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):
| База для начисления страховых взносов | Тариф страхового взноса |
|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |
| В пределах 568 000 рублей | 5,1 процента |
| Свыше 568 000 рублей | 0,0 процента |
Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа
Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Взносы на обязательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:
- за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
- за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
- индивидуальные предприниматели работающие единолично;
- нотариус;
- адвокат;
- физические лица, нанявшие работника.
Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):
| База для начисления страховых взносов | Тариф страхового взноса |
|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |
| В пределах 568 000 рублей | 5,1 процента |
| Свыше 568 000 рублей | 0,0 процента |
Верховный Суд: Оказание помощи либо по ОМС, либо за счет средств пациента
Пациенты не должны были сами приобретать интраокулярные линзы при оказании им медпомощи в рамках территориальной программы ОМС.
Все суды: первой инстанции, апелляционный и окружной арбитражный поддержали ТФОМС. Но больница решила обратиться в Верховный суд РФ.
Верховный суд не нашёл оснований для пересмотра дела. Позиция судов основывалось на нескольких пунктах:
-
Каждый гражданин имеет право на медпомощь в гарантированном объеме (ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), оказываемую без взимания платы в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;
-
Согласно п. 1 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.
Определившись с источниками исчисления взносов, рассчитавши начисленную сумму взносов, в журнал бухгалтерского учета вносится соответственная запись. Она регистрирует наличие документационного оформления корреспонденции счетов. Уплата проходит единым платежным поручением без взимания комиссии за обслуживание по реквизитам ФФОМС. Последний срок уплаты — 15 число текущего месяца.
Конечно, это не значит, что платежи следует проводить именно днем раньше, об этом стоит побеспокоиться заранее. Нарушение установленного порядка грозит работодателю уплатой неустойки. Несовершеннолетние лица, пенсионного возраста, люди с инвалидностью освобождены от подобной повинности, поэтому перечисления за них производят местные исполнительные органы власти. Работодатели же обязаны вложиться в предоставленный им срок — до 15 числа текущего месяца.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных средств предоставляется:
- гражданам Республики Казахстан,
- кандасам,
- беженцам,
- иностранцам, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство),
- лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории Республики Казахстан (и имеющим вид на жительство).
Иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, лица, ищущие убежище, имеют право на получение ГОБМП при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих.
ГОБМП оказывается гражданам независимо от статуса застрахованности.
В гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) входят:
- Услуги скорой помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации в определенных случаях.
- Услуги первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в том числе:
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями; 2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых); 3) иммунизация (вакцинация); 4) формирование и пропаганда здорового образа жизни; 5) мероприятия по охране репродуктивного здоровья; 6) наблюдение за беременными и за родильницами в послеродовом периоде;
7) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
- Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях:
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза; 2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех лиц, независимо от статуса застрахованности; 3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях;
4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
- Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях:
1) лечение при социально значимых заболеваниях; 2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для всех, независимо от статуса застрахованности;
3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению.
- Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность; 2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих; 3) экстренная помощь людям, независимо от статуса застрахованности, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара;
4) в плановом порядке.
- Медицинская реабилитация:
1) при лечении основного заболевания;
2) для больных туберкулезом.
- Паллиативная медицинская помощь.
- Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи.
- Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях.
- Направление казахстанцев на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях.
- Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами.
Кому и сколько платить за ОСМС?
С 1 января 2023 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.
- Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 21 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. ВАЖНО: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
- Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ – 2% от своего дохода, но не более 14 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
- Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 900 тенге.
- Самозанятые граждане платят ЕСП:
— для жителей столицы, городов республиканского и областного значения – 1 МРП, или 3 450 тенге;
— для жителей других населенных пунктов – 0,5 МРП, или 1 725 тенге.
- Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП, или 3 500 тенге.
- Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн человек. Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 4 505,6 тенге.
Признание расходов на ДМС в бухгалтерском и налоговом учете
Добровольное медицинское страхование работников является не только частью так называемого «социального пакета», косвенно свидетельствующего о благополучии работодатели, но и одной из составных частей расходов на оплату труда.
Подпункт 16 статьи 255 НК РФ предусматривает определенные условия, при наличии которых страховые взносы по ДМС признаются в расходах:
- договор добровольного личного страхования работников, предусматривающий оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, должен заключаться на срок не менее одного года;
- страховая организация должна иметь лицензию, выданную в соответствии с законодательством РФ на ведение соответствующего вида деятельности;
- расходы на ДМС признаются в пределах норматива, не превышающего 6 процентов от суммы расходов на оплату труда. При расчете норматива в расходы на оплату труда не включаются суммы платежей (взносов), предусмотренные подпунктом 16 статьи 255 НК РФ.
Не имеет значения, будет ли у работника один или несколько страховых полисов от разных компаний со страховым покрытием разного вида услуг. Главное, учитывать предельный порог от расходов на оплату труда (письмо Минфина России от 29.07.2013 № 03-03-06/1/30023).
В расчет норматива включаются также расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Норматив следует рассчитывать исходя из суммы расходов на оплату труда всех работников организации, а не только застрахованных лиц. В расчет включаются также вознаграждения физическим лицам, работающим по договорам гражданско-правового характера (п. 21 ст. 255 НК РФ, письма Минфина России от 04.06.2008 № 03-03-06/2-65, УФНС по г. Москве от 28.02.2007 № 28-11/018463.2). База для исчисления предельной суммы расходов на ДМС определяется нарастающим итогом с начала налогового периода (п. 3 ст. 318 НК РФ). Если договор страхования распространяется на несколько налоговых периодов, то база определяется (письма УФНС по г. Москве от 06.05.2010 № 16-15-/047749@ и от 22.08.2008 № 21-11/079061@):
- нарастающим итогом начиная с даты вступления в силу договора страхования в пределах того налогового периода, к которому он относится;
- со следующего налогового периода до окончания договора страхования.
Расходы по ДМС признаются в налоговом учете не ранее того отчетного (налогового) периода, в котором по условиям договора перечислена страховая премия. Расходы признаются равномерно в течение срока действия договора пропорционально количеству календарных дней действия договора в соответствующем отчетном (налоговом) периоде (п. 6 ст. 272 НК РФ, письма Минфина России от 14.05.2012 № 03-03-06/1/244 и № 03-03-06/1/245).
Суммы, перечисленные по договорам ДМС, не облагаются НДФЛ (п. 3 ст. 213 НК РФ), а также не подлежат обложению страховыми взносами при сроке договора не менее года (п. 5 ч. 1 ст. 9 Федерального закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ, пп. 5 п. 1 ст. 20.2 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ).
В бухгалтерском учете расходы на добровольное медицинское страхование работников включаются в состав расходов в течение периода, к которому они относятся (п. 65 Положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в РФ, утв. приказом Минфина России от 29.07.1998 № 34н; п. 18 Положения по бухгалтерскому учету «Расходы организации» ПБУ 10/99, утв. приказом Минфина России от 06.05.1999 № 33н, далее — ПБУ 10/99; п. 5 Положения по бухгалтерскому учету «Учетная политика» ПБУ 1/2008, утв. приказом Минфина России от 06.10.2008 № 106н, далее — ПБУ 1/2008).
Платежи по ДМС отражаются по дебету счетов затрат (например, счет 20 «Основное производство», счет 26 «Общехозяйственные расходы», 44 «Расходы на продажу»). Если организация перечисляла страховые взносы за лиц, которые не состоят с ней в трудовых отношениях, то в этом случае расходы признаются для организации прочими и отражаются по дебету субсчета 91.02 «Прочие расходы» (п. 11 ПБУ 10/99).
В отличие от налогового учета, в котором расходы на ДМС нормируются, в бухгалтерском учете такие расходы признаются без ограничений. При возникновении разниц их следует отразить в учете в соответствии с Положением по бухгалтерскому учету «Учет расчетов по налогу на прибыль» ПБУ 18/02, утв. приказом Минфина России от 19.11.2002 № 114н (далее — ПБУ 18/02).
В «1С:Бухгалтерии 8» редакции 3.0 для отражения расчетов по страхованию имущества и персонала (кроме расчетов по социальному страхованию и обязательному медицинскому страхованию), по отношению к которому организация выступает страхователем, предназначен счет 76.01 «Расчеты по имущественному, личному и добровольному страхованию». К счету открыты субсчета второго уровня:
- 76.01.1 «Расчеты по имущественному и личному страхованию»;
- 76.01.2 «Платежи (взносы) по добровольному страхованию на случай смерти и причинения вреда здоровью»;
- 76.01.9 «Платежи (взносы) по прочим видам страхования».
Чем различаются вышеперечисленные страховые компании? Может, они предоставляют разный спектр медуслуг? Или же одна СК включает услуги стоматолога, а другая их не включает в свою программу? Совсем нет. Перечень медуслуг во всех СК одинаков.
Тогда зачем люди выбирают ту или иную СК? Выбор может зависеть от следующих причин:
- территориальная близость СК к дому;
- распорядок работы. К примеру, одни СК работают до 18:00, другие — до 21:00. Третьи СК работают и в субботу. Для трудоустроенного человека рабочая суббота имеет приоритетное значение. В своё рабочее время попасть в СК, чтобы получить полис ОМС, будет сложновато.
Обратите внимание! Если вы очень заняты на работе, то полис можно оформить через вашего представителя. Ему нужно будет лишь предоставить в СК свой паспорт и доверенность.
Прежде чем обращаться в ту или иную СК за полисом ОМС, обзвоните несколько вариантов. То, насколько вежливо буду разговаривать сотрудники компании, уже подскажет, стоит ли останавливать свой выбор на этой СК. По телефону можно задать все интересующие вас вопросы, включая перечень документов.
Налоги омс с работающего населения насчитываются из таковых категорий выплат:
- заработной платы, установленной рамками трудового соглашения;
- отпускных пособий;
- командировочных выплат;
- больничных;
- выходных пособий;
- различных премиальных выплат;
- поощрительных денежных вознаграждений, проходящими по гражданско-правовому трудовому договору.
Объектами непреложного страхового отчисления предусмотрена следующая категория трудовых обязательств:
- соглашение о выполнении авторского индивидуального заказа;
- договоренность об авторской деятельности;
- соглашение о передаче права на произведение искусства, иных форм интеллектуальной собственности;
- лицензия, иное разрешение использовать предметы искусства, литературной деятельности;
- коллективное соглашение управления правами.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Вопрос 1: Нужно ли ИП, который не осуществлял деятельность на протяжении 2023 г., отчислять общеобязательные взносы по медицине?
Да, т. к. медицинские взносы, как и пенсионные, считаются общеобязательными платежами. Прибыль, отсутствие движения по банковским счетам, осуществление деятельности здесь роли не играют. Пока статус предпринимателя не утрачен, оплачивать медицинские взносы придется. Следовательно, за 2023 г. ИП обязан будет заплатить фиксированную величину — 5 840 руб.
Вопрос 2: Как скалькулировать сумму общеобязательных медицинских взносов ИП за целый 2023 г., если его годовая прибыль составила больше 300 000 руб.? Нужно ли доплачивать 1% с превышенной суммы? Предприниматель без работников.
Для общеобязательных страховых платежей по медицинской части установлена фиксированная величина (5 840 руб.), ее и надо будет перечислить до 31 декабря отчетного года.
1% с превышенной суммы дохода (при прибыли больше 300 000 руб. за год) исчисляется и уплачивается по пенсионной части единожды.
Наверное, наиболее распространенной причиной, по которой обычно врачи отказывают в оказании медицинской помощи, заключается в отсутствии постоянной прописки в том населенном пункте, где человеку приходится обращаться за помощью. Однако отказывают на этом основании врачи совершенно не законно. Медицинский страховой полис действует по всей России, независимо от конкретного населенного пункта. Постоянно имейте это в виду и при необходимости напоминайте об этом работникам медицинских учреждений, пытающимся отказать вам в оказании услуг, ссылаясь на то, что вы не прописаны в их городе.
В случае, когда вы планируете находиться в чужом городе достаточно долго, обращаясь при этом к врачам за услугами, они должны прикрепить вас к ближайшей к месту фактического проживания клинике, даже если вы не имеете временной прописки. А оказывать скорую медицинскую помощь должны всем и в любой медицинской клинике, даже в случае отсутствия медицинского полиса и прописки.
Движение средств в ОСМС
Взносы государства. Государство платит из республиканского бюджета за лица, освобожденные от уплаты взносов (неактивное население) ежемесячно по плану финансирования через бюджетную программу Министерство здравоохранения и социального развития в Фонд социального медицинского страхования.
Взносы активного населения (работодатели, работники, индивидуальные предприниматели и др.) будут поступать в Фонд социального медицинского страхования через Государственный центр по выплате пенсий (ГЦВП). Это обеспечит учет поступлений по аналогии с действующей пенсионной системой, а также даст экономию средств за перечисление взносов.
На ГЦВП также будут лежать функции по проверке индивидуальных идентификационных номеров участников (ИИН), возврату ошибочных платежей, передаче информации в Налоговый комитет для сверки работы с неплательщиками и персональному учету.
Фонд социального медицинского страхования будет распределять денежные средства следующим образом: часть будет отправлена на оплату услуг в субъекты здравоохранения, то есть в медицинские учреждения, а часть будет отправлена в Национальный банк, который будет инвестировать денежные средства и полностью управлять активами.